Про критерии психического здоровья alexey5351.livejournal.com/178921.html#cutid1В этой области нет единого мнения и разумно посмотреть а разные векторы этого понятия и немного на историю.
В чем сложность? Одна из них в том, что это понятие многомерное. Является ли отсутствие клинического состояния идентичным психическому здоровью? В принципе можно так сказать. То есть существуют детальные клинические справочники, в которых подробно и системно описаны критерии нездоровья и если ни в одну этих корзин человек не попадает по симптоматике, то по логике Аристотеля – здоров, как бык. Это медицинская модель с дифференциальной диагностикой, со своими плюсами и минусами и большим количеством споров вокруг DSM-5.
читать дальше
На практике, если взять любой клинический диагностический справочник, то в нем есть очень широкие понятия. Например, GAD – generalized anxiety disorder можно ставить огромному количеству тревожный людей. Такая вещь, как DSM понятие “personality disorder NOS” (Not Otherwise Specified) – ее тоже можно ставить практически кому угодно. Это мусорный бак диагностической категории personality disorders, который означает примерно: “Я не знаю что у Вас; Вы не подходите под известные категории; но что-то есть раз Вы сюда пришли и работать не можете, поэтому я отвечу расплывчато personality disorder NOS.” И таких баков много, не попасть куда-нибудь в DSM очень сложно, хотя это бывает - обычно по нулям пишут человеку при окончании успешной терапии.
Если заниматься пси тестированием серьезно, то становится понятно, что у любого человека есть психологический портрет, в котором есть краски. Обсессивная краска, нарциссичная, параноидальная, итд. Каждой может быть больше или меньше, может быть уникальная смесь. Они не плохие и не хорошие, они краски – как синяя и желтая. У любого живого человека какие-то краски есть. Это вовсе не означает, что нормальных людей нет и что все больны. Я так не думаю. Нормальность – это статистическое понятие. Возьмите население и отсортируйте его по какому угодно одному критерию, например по росту. С большой вероятностью Вы получите нормальное распределение Гаусса. Тогда львиная доля людей, находящаяся в пределах +/_ 1 SD от середины – статистически “нормальна,” то есть народное – Я как все, похожесть на большинство статистически нормальна.
Но дело даже не в этом. У Нэша была шизофрения и он был выскокофункционирующим человеком. У Сталина (как и у Гитлера) бала паранойа, и, судя по всему, психопатия, но это наложилось на другие качества характера его. Так что состояние само по себе мало что значит, у человека кроме клинического состояния есть personality (характер). Биполярное расстройство Ван Гога, эпилепсия Юлия Цезаря, итд. Хорошо это или плохо? “Нормальные” ли это люди? Что было бы с человечеством без тех, кто на две SD отличается от медианы нормального распределения Гаусса? Есть теории, в которых люди говорят о том, что у любого человека есть своя функция для общества, у человека с Аутизмом есть, и человека с шизофренией есть, и у человека с повышенной тревожностью тоже есть. Для системы в целом нудно многообразие. Это не оправдывает Сталина, это всего лишь теория. Человек, который наносит массивный вред обществу не может быть ему полезным. Серийный убийца должен быть изолирован от общества - это здоровая и адаптивная защита системы.
Люди разные и сложные. Чуть более точно, у каждого человека есть одновременно и что-то общее со всеми людьми (например, 99% состава ДНК), что-то общее с группой людей ( например, социально-культурные предпочтения, первый язык, религия) и что-то совершенно уникальное, чего нет больше ни у кого на свете (например, нейронная сеть этого человека). Одновременно. Это не или-или. Это И-И.
Помимо наличия или отсутствия клинического состояния есть еще такое понятие, как уровень функционирования (level of functioning) (McWilliams, Gabbard). Причем это связано с клиникой -
обычно планка клиники – это полная потеря функциональности. Например, критерий психического здоровья от Фрейда – это способность работать и любить (знаменитое Lieben Und Arbeiten). То есть, если человек не может работать вообще и у него нет отношений ни с кем вообще, то что-то не так в датском королевстве. Позднее, под влиянием в частности Винникотта добавили третий критерий – способность Играть. То есть ability to Work, Love and Play. Играть – это “transitional” space у Винникотта, это пространство спонтанности, искусства, творчества, терапии, здорового детского духа, итд.
На самом деле у Фрейда и его последователей были сложные и детальные критерии – Ego Strengths, которые при правильной работе развиваются в процессе психоанализа. Например, способность к тестированию реальности, сдерживанию импульса и много других. Позднее под влиянием формальной науки добавились другие “ментальные мышцы” например, способность терпеть неопределенность (uncertainty tolerance), способность терперть фрустрацию (frustration tolerance), и более нейрологические - размер гиппокампа, развитость PFC, способность к регуляции аффекта, итд. Эти способности развиваются в терапии.
Далее, уровень функционирования обычно делится в психоанализе на три категории – невротический, пограничный и психотичный. Классифицируются они по наборам защит и по симптоматике. Подробнее у МакВиллиамс и в PDM. Невроз, хотя бы легкий, есть практически у всех. Вопрос в классическом психоанализе в том, каковы свойства формирования компромисса (compromise formation, Brenner). Если он дезадаптивный и жесткий, это это нездоровая ситуация, если продвинутый и гибкий – то здоровая. Но при этом ментальные конфликты, от которых происходит этот компромисс, есть абсолютно у всех в теории Бреннера. На самой высокой границе спектра обитают люди, которых условно называют "высокофункционирующими." Это люди с широким и гибким набором защит, адаптивные и с сильным Эго, с балансом и гармонией между ментальными агентствами.
Является ли высокая ресурсность критерием психического здоровья? И да и нет. Например, высокий IQ не гарантирует здоровья совсем, у человека может быть очень высокий IQ и биполярное расстройство, но при прочих равных высокий IQ - это ресурс, который улучшает прогноз в некоторых состояниях по самым разым причинам. Дело не в только в потенциале, который у каждого человека есть какой-то там. Дело еще и в том, может ли человек реализовывать тот потенциал, который у него есть? Именно в этом для меня суть высокого функционирования. Человек может быть с низким IQ и высокофукнционирующим психологически.
В DSM по поводу уровня функционирования есть клиническая шкала – GAF – это нечто расплывчатое и неточное, в котором критерии есть, но все настолько субъективно, что точность инструмента – трамвайная остановка. Но тем не менее, GAF пользуются, это стандартный инструмент. Кроме того, есть более практичные критерии rule out. Человек с существенным риском для себя или окружающих вследствие психологического состояния не считается здоровым, вплоть до насильственной госпитализации, если все другие варианты исчерпаны и риск существенный.
Возвращаясь к Дэниэлу Сигелу. Основной для него критерий здоровья – интеграция. Он достаточно подробно ракрывает это понятие по восьми доменам, я не буду здесь пересказывать, если интересно, почитайте. Грустно, что он не ссылается на аналитиков совсем, хотя они писали про splitting вертикальный и горизонтальный за долго до того, как Дэн был принят в медицинскую школу Гарварда. Ну ладно, пусть он не цитирует корректно, а компилирует чужие мысли со своими и синтезирует что уже есть. В этом тоже есть какая-то польза. Помимо примата интеграции Дэн использует аббривиатуру FACES:
Flexibility
Adaptability
Coherency
Energy
Stability.
Гибкость, Адаптивность, Связность, Энергичность, Стабильность. Я повторюсь, что каждый из этих критериев миллион раз описан в литературе до него, но он вот так их сводит вместе в одну складную аббревиатуру.
Подробности можно почитать в его книге, где он достаточно любопытно пользуется теорией хаоса и рассказывает, как был поражен, когда прочитал первый раз в математической книге, что стабильная система – это система, которая стремится к высокому уровню организации и сложности.
Будьте Здоровы!
Мысли по мотивам книги
Книга Дэниела Джеймса Сигела. Daniel J. Seigel, M.D.
Siegel, D. (2010). Mindsight. New York: Bantam
-
-
28.08.2013 в 09:02